Опухоли яичка 2

Метастазирование опухоли в регионарные и отдаленные лимфоузлы и органы проявляется отеками нижних конечностей, варикоцеле, гематурией, желтухой и другими редкими симптомами.

Классификация.

Опухоли яичка классифицируются по системе TNM.

Т — первичная опухоль:
Т1 — опухоль не выходит за пределы белочной оболочки и не деформирует яичко;
Т2 — опухоль деформирует яичко, не прорастая белочную оболочку;
ТЗ — опухоль выходит за пределы белочной оболочки, прорастая придаток;
Т4 — опухоль прорастает мошонку.
N — метастазы в регионарные лимфоузлы:
Ni — регионарные метастазы не прощупываются, но обнаруживаются рентгенологически; N2 — регионарные метастазы прощупываются. М — отдаленные метастазы:
Ml —метастазы в отдаленных лимфоузлах;
М2 — метастазы в отдаленных органах;
М3 — метастазы в отдаленных лимфатических узлах и органах.

Диагностика складывается из данных анамнеза, осмотра, пальпации, лабораторных исследований, радионуклидной диагностики, УЗИ, ядерно-магнитнорезонансной томографии для диагностики метастазов и биопсии.

В большинстве наблюдений осмотр и пальпация позволяют установить наличие опухоли яичка. При этом у 10—15% больных выявляются увеличение и болезненность молочных желез (гинекомастия). При поражении неопустившегося яичка решение вопроса о наличии опухоли затрудняется. При этом необходимо тщательно осмотреть и пальпировать область пахового канала, а также подвздошную область в положении стоя, в расслабленном состоянии и при напряжении брюшного пресса. Наличие водянки оболочек яичка также затрудняет диагностику. При этом следует произвести диафаноскопию мошонки. При подозрении на опухоль рекомендуется пункция оболочек яичка с последующей пальпацией его и обязательным цитологическим исследованием полученной жидкости. Пальпацию забрюшинных лимфатических узлов и области ворот почки (пути лимфогенного метастазирования) производят обычно натощак, после опорожнения кишечника с помощью клизмы, поставленной накануне вечером и утром в день обследования. Современные препараты Tadarise 20, Levifil-20, Cenforce 100, помогут справиться с половыми расстройствами, а Poxet 60, Vriligy 60 с преждевременной эякуляцией.

Исследования

Клинические исследования крови и мочи не отражают особенности опухолевого процесса. Из лабораторных методов исследования при диагностике опухолей яичка имеет значение определение хорионического гонадотропина в моче и эмбриоспецифического у-глобулина (фетопротеина) в крови больных. Высокая экскреция с мочой хорионического гонадотропина (свыше 100 МЕ/л) характерна для хорионэпителиомы яичка или неоднородной опухоли, содержащей элементы хорионэпителиомы. Е. Б. Маринбах (1975) обнаруживал отсутствующий в норме фетопротеин в крови у больных с опухолями яичка неоднородного строения, в то время как у больных семиномой и негерминогенными опухолями фетопротеин не определяется.
Рентгенорадионуклидная диагностика служит для выявления регионарных и отдаленных метастазов. Применяются обзорная и экскреторная урография, венокаваграфия, аортография, лимфаденоангиография, рентгеноскопия и обзорная рентгенография грудной клетки, а также радионуклидная лимфография и лимфосканирование. На экскреторных урограммах при наличии забрюшинных метастазов могут определяться отклонение мочеточника в латеральную сторону и сдавление его с развитием уретерогидронефроза. Венокаваграфия позволяет обнаружить даже сравнительно небольшие метастазы в паракавальные лимфатические узлы при поражении правого яичка. Выявляются дефекты наполнения, смещения нижней полой вены и др. Аортография показана для определения парааортальных метастазов при опухолях левого яичка. Однако упругая, плотная стенка аорты с трудом деформируется и поэтому при помощи аортографии можно выявить лишь большие опухолевые инфильтраты.
Лимфанигиоаденография позволяет при опухолях яичка получить наиболее точную информацию о состоянии забрюшинных путей лимфооттока. Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах определяется по дефекту наполнения контрастированного лимфатического узла и блокаде лимфатических сосудов с появлением извращенного лимфооттока, коллатералей. Более точное представление о состоянии забрюшинных узлов можно получить при двусторонней лимфангиоаденографии.
Радионуклидная лимфография и лимфосканирование применяется для диагностики метастазов семиномы и опухолей неоднородного строения с элементами семиномы.
Для диагностики метастазов опухоли яичка в отдаленные лимфоузлы и органы широко применяются рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, дополняемые томографией. Метастазы имеют вид одиночных или множественных круглых теней с четкими контурами. УЗИ, ядерно-магнитный резонанс тепловизионные исследования (телетермографии) могут быть использованы для распознавания опухолей крипторхического яичка (особенно при абдоминальной форме), а также метастазов различной локализации.
Цитологическое исследование пунктатов опухоли имеет своих сторонников и противников. При пункции опухоли появляется опасность ее диссеминации. Кроме того, пункционная биопсия не дает полного представления о морфологических особенностях опухоли, а отрицательный результат цитологического исследования не исключает наличия, новообразования. Обязательному цитологическому исследованию следует подвергать водяночную жидкость из оболочек яичка, плевральную и асцитическую жидкость.
Окончательный диагноз и гистологическая структура опухоли могут быть установлены лишь после биопсии. До получения результатов биопсии следует наложить зажим на семенной канатик для предотвращения распространения опухолевых эмболов.
Дифференциальную диагностику опухолей яичка приходится проводить со специфическими воспалительными заболеваниями яичка. При подозрении на бруцеллезный орхит диагноз уточняется с помощью реакции агглютинации по Райту — Хаддлсону, реакцией связывания комплемента и аллергической внутрикожной пробой. Туберкулезный орхит подтверждается туберкулезным поражением почек, предстательной железы, семенных пузырьков и положительными пробами Пирке, Манту.
При подозрении на люэтический процесс в яичке важную роль играют половой анамнез, реакция Вассермана. В сомнительных случаях для дифференциальной диагностики хронического орхита и опухоли яичка показано проведение экстренной открытой биопсии на операционном столе.

Лечение.

Наиболее эффективным при всех видах злокачественных опухолей яичка показано комплексное лечение, которое включает хирургический, лучевой методы и химиотерапию.

Оперативное лечение злокачественных опухолей яичка преследует 2 цели:

удаление первичной опухоли (орхифуникулэктомия)
удаление всей забрюшинной клетчатки с лимфатическими узлами на стороне поражения (внебрюшинная лимфаденэктомия).

Орхифуникулэктомия может производиться под местной анестезией или наркозом. Производят послойный пахово-мошоночный разрез с обязательным вскрытием апоневроза над паховым каналом. Семенной канатик выделяют до внутреннего отверстия пахового канала, перевязывают и отсекают, после чего удаляют яичко со всеми оболочками. Пластику пахового канала производят по способу Мартынова или Кимбаровского.